شناسایی و تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی به روش PHEA در واحد آیزوماکس یکی از شرکتهای پالایش نفت کشور

چکیده

طبق بررسیهای صورت گرفته 60 الی 90  درصد  حوادث در نتیجه  مستقیم  خطاها و اشتباهات انسانی  به وقوع می پیوندند . دراین پژوهش  که در واحد آیزوماکس یکی از شرکتهای پالایش نفت کشور انجام شد ، پس از بررسی 25  وظیفه  شغلی موجود که از طریق  مصاحبه و مشاوره با سرپرستان و کارکنان واحد و همچنین بررسی حوادث رخ داده انجام شد ، 10 وظیفه شغلی به عنوان وظایف شغلی حساس و بحرانی نسبت به بروز خطاهای انسانی  انتخاب شدند. سپس هر کدام از این ده وظیفه شغلی با استفاده از روش تجزیه و تحلیل وظایف شغلی سلسله مراتبی (Hierarchical Task Analysis) H.T.A مورد آنالیز قرار گرفت .
در مرحله بعد انواع خطاهای انسانی قابل پیش بینی در هریک از وظایف شغلی فوق با استفاده از روش     PHEA(Predictive Human Error Analysis)  شناسایی شده و مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت . علاوه بر تعیین نوع خطا   (خطای عملکردی ، خطای مربوط به بازدید ، خطای در حین بازیابی اطلاعات ، خطای انتخاب بین گزینه های مختلف ، خطای توالی و خطای تبادل اطلاعات ) ، توصیف آن  و  تعیین پیامد ناشی از خطا بر روی سیستم ، راه های کنترلی برای پیشگیری از بروز خطا و کاهش پیامدهای آن  در برگه های کار PHEA ارائه شد. طبق اطلاعات حاصل از  برگه های کار PHEA جمعا 161 خطا در 10 وظیفه شغلی مورد بحث شناسایی شد،که از این تعداد، سهم هر یک از خطاهای فوق الذکر به ترتیب با 108 ، 12 ، 24، 4 ،5 ، 8 برابر بود . از جمله خطاهای شناسایی شده که احتمال وقوع آنها با توجه به حوادث اتفاق افتاده در واحد بالا می باشد می توان به عدم انجام وظیفه شغلی ، انجام وظیفه شغلی بر خلاف ترتیب مقرر و ...   اشاره کرد.
 در نهایت به منظور پیشگیری از  وقوع هرکدام از خطاهای شناسایی شده  و کاهش پیامدهای ناشی از آنها، راهکارهای کنترلی مناسب به ویژه در مورد  تغییرات سخت افزاری در طراحی تجهیزات نظیر برچسب گذاری تجهیزات، رنگ آمیزی متفاوت پمپ ها یا کلیدهای خاموش و روشن کردن آنها ، نصب محفظه های آکوستیک برای تلفن های موجود در سایت و ... ارائه شد.
 

عنوان مقاله [English]

Identification and Analysis of Human Errors by PHEA Technique in Isomax Unit of an Oil Refinery

چکیده [English]

According to industrial accident’s investigation 60 to 90% of all accidents have directly been caused by human error. In this study , which has been done in the Isomax unit of an oil refinery , totally 25 existing occupational tasks were  reviewed by aid of the results produced from interviewing the workers , discussing with supervisors & line managers and considering all the past accident’s reports .From all 25 , 10 tasks were selected as susceptible and critical to human error occurrences .All selected tasks were analyzed by Hierarchal Task Analysis.In the second stage , PHEA( Predictive Human Error Analysis) technique was used for predicting and extraction of human errors in the selected tasks .Apart from determination of identified error’s type (action, checking , retrieval , selection, sequence and communication error), description of errors , the consequences of their occurrence and proper solutions for prevention and recovering from errors were developed and entered into PHEA worksheet .
The performed PHEA technique was identified totally 161 errors in all 10 tasks .The type of identified errors were different and their number were, according to the sequence written in the pervious paragraph , 108 , 12 , 24 , 4 , 5 , and 8 respectively. some important of these errors which have had , according to the accidents occurring the past , high frequencies were : the task was not done , too much done , too early or too late was done , has been done in different sequence  and … .Finally for preventing and recovering from the identified errors some proper solutions, particularly in the area of hardware change in equipment design , have been proposed : labeling of equipments , making the colure pumps or switches  different with each other , installing acoustic telephone booths in the site  and … .
 

 [1] J.M Santamaria Ra miro: P.A.Brana Asia . Risk analysis and reduction in the chemical 

     Process industry . Blacking academic & Professional (1998).

[2] Kletz Trever, An Engineering View  of human error , Dep of chemical Engineering ,

      Loughborough University , (2002).

[3] Mostia Bill, Human error in instrumentation systems –part 1. ( 2002) .

[4] Feyer Ann-Marie , Williamson Ann M . , R.carins David,The involvement of human

      behavior in occupational accident : error in context , safety science Vol.25 . No 1-3

      pp55-65 .(2002)

[5] Embery David  , Task Analysis Technique , Human Reliability Associate . (2000)

[6] Samavatyan Hossein  , Task analysis for evaluating Human – computer interaction ,

     (2001).

[7] Stanton Nevill ,  Hedge Alan, Task Analysis  , Cornell University , DEA 470 , (2000) .

[8] Frank  P.Lees, Lees’ Loss Prevention in the Process Industries ,Dep. Of chemical

     engineering , Loughborough University , U.K , second edition ( 1996) .

[9] Brazier Andrew , Richardson Paul , Embery David, Human factor Assessment of safety

      critical tasks R , 8/11 – Human Reliability Associate , (2000) .

[10] Hidemitsu Hanafusa , Iwaki Toshio , Embery David, study on the Methodology for

        Predicting and Preventing Errors to Improve Reliability of Maintenance Task in Nuclear

        Power Plant , (2001) .

[11] Kletz Trever, What Went Wrong –Case Histories of process plant Disaster, 4th ed,

       Gulf Publishing Company Houston , Texas, ( 1999) .

[12] Revelle , jack B and Stephen Joe, Safety training methods , Practical solution for the next

        millennium . New york  Wiley , (1995).

[13] Peterson , Daniel : Human error Reduction and safety management : 3 rd ed ( 1982) .

[14] Kirwan Barry . A Guide to practical human reliability assessment , London . Taylor and 

        Francis , (1997).